Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26.01.2009 № 19н
Приложение N 5 к приказу МЗ НО от 30.06.2020 N 315-588/20П/од
Информированное добровольное согласие (или отказ) на проведение профилактических прививок детям для заполнения законными представителями несовершеннолетнего в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детям, перед вакцинацией в период эпидемии COVID-19
Я, _______________________________________________________________ родитель (законный представитель) ребенка информирован(а) о том, что:
- отсутствуют убедительные научные данные и масштабные, хорошо организованные исследования в отношении нового коронавируса COVID-19, в том числе о путях передачи, возможностях инфицирования и клинических проявлениях;
- в настоящее время, в связи с эпидемией COVID-19, имеется высокий риск инфицирования в местах общественного пользования, в том числе и медицинских организациях;
- в случае возникновения COVID-19 в послеоперационном периоде (при плановых вмешательствах) риски будут определяться тяжестью течения заболевания;
- имеющиеся на сегодняшний день диагностические тесты не могут свидетельствовать со 100% точностью о факте отсутствия инфицирования/заболевания в момент обращения за медицинской помощью (у детей, родителей и медицинских работников);
Я имел(а) возможность задать любые вопросы о рисках, связанных с вакцинацией в период распространения новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Не соглашаюсь на проведение медицинского вмешательства, прививки, осмотра моему ребенку
Настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней” отсутствие профилактических прививок влечет:
- запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
- временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
- отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок”).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки от: туберкулеза, гепатита B, пневмококковой инфекции, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, краснухи, паротита, гриппа, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно отказываюсь от проведения всех прививок на срок до 18 лет, а именно:ДСТ,R3АДС-М,R3ОПВ,R корь+паротит,R-краснухи,V-против гриппа. (от туберкулеза, гепатита B, пневмококковой инфекции, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, краснухи, паротита, гриппа,COVID-19, от вируса SARS-CoV-2).Всеми имеющимися_____ способами, включая назальным, пероральным способом, любым иным способом
несовершеннолетнему ____________________________________________________________________________________
(ФИО несовершеннолетнего, год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________________________________________________
(ФИО родителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет)

Дата _______________ _______________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснены все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач _________________________________/______________/ Дата _____________________